当ヒプノルームは完全予約制です。　（土日祝の予約もお受けいたします。）
第2希望までをお知らせください。

セッション料金は、こちらをご参照ください。

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◆ご希望日時の予約状況を確認して、24時間以内に、折り返しメールを返信させていただきます。
◆ご予約日程が確定しましたら、セッション予約時間までに、クリアライトヒプノセラピーまで直接お越しください。セッション料金は、セッション当日にお支払いくださいませ。

◆当日希望など、お急ぎの場合は、090-9116-2418までご連絡をしてください。空き状況を確認した上でご案内させていただきます。（但し、セッション中などは、電話に出られない場合がございますので、ご了承ください。）

お名前 　例）　山本太郎
フリガナ 　　例）　ヤマモト　タロウ
性別 　男性　　　　　女性
年齢 歳　　　例）　40
郵便番号 　例）　128-0869
住所 　
電話番号 　
E-Mail 　
質問１ 今までに前世療法を受けた経験は？

ある　　　　　　　ない
質問２ 現在、精神科、心療内科などで治療を受けていますか？また、抗精神病薬などのお薬を服用していますか？

はい　　　　　　いいえ
希望コース ご希望のコースをお選びください。

標準セッション

継続セッション　
希望日時

第一希望

 　10時〜　14時〜　18時〜
希望日時

第二希望

 　10時〜　14時〜　18時〜
セラピーを受ける目的

（セッションから最大限の

効果を引き出すために、

できるだけ詳しくご記載

ください。）

 改行をせずに続けて長い文章を書き続けると、まれに文字化けする場合がございます。よって、適当なところで改行をしながら書き進めてください。
送信ボタンを押してもすぐに送信されません。次に送信内容の最終確認内容画面が出てきます。